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单髁关节置换治疗膝骨关节炎进展

单髁置换术(UKA)是治疗单间室膝关节病变的一种方法,与全膝关节置换(TKA)同时始于20世纪70年代初期。TKA由于其良好的疗效,已经成为一种治疗晚期膝关节疾病的有效方法,而早期UKA由于外科技术不成熟、患者选择不当以及假体设计等因素发展较慢。目前,尽管有学者报道TKA生存率高于UKA,但是随着UKA被重新认识,正逐渐成为一种正在普及并得到广泛认可的治疗手段。因为与TKA相比,它有着快速康复、更好的运动范围、更好的功能恢复、更简单的翻修以及更高的成本效益。这使得UKA获得越来越多的重视,因此,作者对目前UKA治疗单间室骨关节炎的进展做以下综述。


UKA患者的选择


对于UKA的适应证和禁忌证,临床目前尚缺乏统一的标准。近期杨曦等研究认为,单髁关节置换的适应证主要是:对于膝关节退变主要发生于内侧间室,屈曲挛缩畸形不超过15°,膝关节诸韧带功能完整及无过度肥胖的患者。黄迅悟等认为UKA的手术指证包括:a)单一胫股间室骨关节炎,或其他骨软骨异常所致的单间室病变;b)无明显内、外翻畸形(内翻小于10°,外翻小于5°);c)无明显膝关节屈伸受限(屈曲挛缩小于10°)。


对于存在髌股关节退变和软骨磨损的患者。何川等通过对50例(45例患者)UKA随访后报道,术前放射学发现的髌股关节退变和术中发现髌股关节软骨磨损均不能作为Oxford内侧UKA的反指证。即部分存在髌股关节退变和软骨磨损的患者可以进行Oxford内侧UKA,而且疗效确切。Munk等发现30%患者术前有膝前痛的患者选择UKA置换,术后1年膝前痛消失并且Oxford膝关节评分与术前无膝前痛患者相比,差异无统计学意义。


UKA假体的改进和选择


随着适应证和现代外科技术的改进,UKA术后结果和生存率在不断提高。有学者回顾了近期标准设计的UKA假体的文献,发现93%~96%的假体生存率在7~10年。Nael等发现与那些金属衬垫式的假体相比,全聚乙烯UKA假体设计取得了良好的中期随访结果和优良的功能恢复。他们通过对胫骨侧假体全聚乙烯UKA患者进行了平均8年的中期随访,发现该UKA假体生存率是95.4%。导致假体失败的原因主要是临近间室的骨关节炎加重(2%)和胫骨假体的松动(2%)。他们认为,胫骨侧全聚乙烯UKA假体的生存率与标准设计式假体的生存率相近,内植物的选择对于治疗结果并无太大影响,但与合适的适应证选择以及外科技术有密切的关系。


2016年Bruni等发表了一篇对273名接受全聚乙烯胫骨假体UKA的患者进行6~13年的回顾性评价,他们描述了假体的生存率是87.6%。胫骨假体的感染性松动是最主要的失败原因。Yassin等对22例全聚乙烯胫骨UKA假体患者进行回顾性分析,发现全聚乙烯胫骨UKA假体的功能结果与金属衬垫式设计假体相近,但具有更少的翻修率和更高的费用。Campi等通过对非骨水泥固定的内侧间室UKA进行系统化的回顾,认为与骨水泥固定相比,对内侧间室UKA进行非骨水泥固定是安全有效的,非骨水泥假体的临床结果、失败率、再手术率以及假体生存率,与骨水泥假体的透亮线发生率相似。非骨水泥固定具有许多有利因素,包括更短的外科手术时间、避免了粘合失误、更低的放射透亮线的发生率以及可靠的固定。


OA合并ACL损伤患者的治疗是一个挑战。a)对于老年和少部分年轻的OA患者,会由于OA进而导致二期继发性ACL不稳,通常与MCL的缩短以及其他间室的损伤有关,因此,TKA被认为是一种良好的选择。b)对于因ACL损伤,进而导致二期继发性OA的患者,多数为年轻而且活动量大的患者,治疗方案可以选择胫骨高位截骨(HTO),加上或不加ACL重建。但Mancuso等认为HTO治疗这些先ACL损伤后继发性OA的患者,可能并发症更多。当然,也有报道选择UKA加ACL重建,或TKA来治疗这类患者。Alberto等通过UKA联合ACL重建进行治疗,发现对于年轻和活动量大的患者,术后26.7个月(24~40个月)可以获得良好的临床疗效。


UKA与TKA的比较


对于内侧间室OA患者如何选择UKA或TKA,目前没有明确的标准,最近List等研究了这个课题,他们认为UKA与TKA治疗内侧间室OA均能够获得良好临床疗效,但内侧间室UKA更适合于年轻患者和女性患者,而对于老年患者和男性患者两者没有区别。这有助于为OA患者制定个性化的关节成型手术。房小文等通过UKA与TKA治疗内侧胫股关节炎早中期疗效比较,发现两组患者术后2周的功能改善情况UKA组较TKA组好,膝关节活动度更大,两组的手术时间UKA组较TKA组短,术后3个月以后两组患者HSS评分及KSS评分无显著性差异。彭颂等将UKA与同期行全膝置换患者各53例进行比较,记录两组患者置换前与末次随访的膝关节评分,包括KSS评分、WOMAC评分、OKS评分、HSS评分,并于末次随访时记录膝关节最大屈曲角度及患者满意度。发现UKA只要把握严格的适应证、标准的置换操作及良好的置换后功能锻炼,可与全膝关节置换一样提高患者的生活质量,但其长期疗效仍需进一步观察。


UKA与HTO比较


UKA与HTO相比,多数患者感觉UKA更趋于正常关节,活动范围大,康复快,获得早期长期疗效的成功率高,早期并发症少,不需外固定,术后早期行走时膝关节能达到功能运动范围。杨波等通过对UKA与HTO两组病例的比较,末次随访时两组间以上指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。复查X线片示两组膝关节力线均矫正良好,内固定物固定可靠,与宿主骨匹配良好,两组病例疗效相近。


丁勇等通过UKA与HTO治疗膝关节骨关节炎疗效比较后发现,两者均有良好的早期疗效,术式选择应当遵循个体化原则,综合考虑年龄、性别、畸形程度、体重、对活动度要求、术后从事工作等因素。赵加松等将65例患者根据治疗方式不同分为UKA和HTO两组,并对两组患者进行比较后认为,与HTO比较膝关节UKA具有手术时间短、创伤小、术中出血量少及恢复快等优点,是一种治疗中、重度膝关节单间室骨关节炎的有效方法。KrycH等最近报道了通过对UKA与胫骨高位截骨随访5~7年的比较,发现UKA能够更早的恢复到更高的活动水平,并一直持续到中期随访期间。UKA组更早需要进行TKA翻修,但是翻修频率比HTO更低。


术后出血和疼痛


对于预防术后深静脉血栓形成,张晨等通过对UKA后不同时间初次应用抗凝药物利伐沙班,发现各组患者术前、术后引流量、总失血量、隐性失血量、血红蛋白含量及降低量、血小板计数、APTT、PT、FIB、患肢大小腿周径等指标比较差异无统计学意义。因此,他们认为膝关节UKA后不同时段抗凝治疗对患者术后出血引流量、失血量、血红蛋白及凝血功能无显著性影响,抗凝效果无统计学差别。


尽管UKA与TKA相比具有切口小、截骨量少、术中失血少以及对软组织损伤小等特点,术后疼痛仍然是两种手术方式共同存在的一个重要问题。局部浸润镇痛作为多模式镇痛的重要手段之一,近年来在骨科领域逐渐受到重视。已有的多项研究表明,在关节置换术中应用局部浸润镇痛技术能有效控制术后疼痛、改善术后早期肢体活动、缩短住院时间、提高患者满意度等。谢家芯等通过关节周围浸润注射“鸡尾酒”式镇痛混合剂,对单髁关节置换患者进行镇痛并与生理盐水进行对照,发现在UKA术中使用“鸡尾酒”式镇痛药物进行局部浸润镇痛注射,能在术后早期达到较好的疼痛控制,有效减少术后吗啡的使用,使患者早期获得较大的关节活动度,临床应用较为安全有效。


并发症


并发症问题是UKA等手术必须要面对的问题。Pandit等报道了UKA的十年生存率达到96%,平均随访5.6年,植入物相关的再手术率是2.9%。以前的临床报道UKA失败是由于胫骨及股骨的假体松动、假体的移位和不稳、假体的力线偏移、深部感染、假体周围骨折、聚乙烯衬垫的磨损、骨关节炎的加重等。也有报道称UKA术后的并发症,比如内侧髁的劈裂或内侧副韧带损伤、聚乙烯磨损导致的移位、假体的移位、对侧间室的退变以及内侧胫骨近端的骨折是常见的并发症。


Ji等通过对246例UKA患者进行随访,并对术中、术后的并发症进行了划分,其中24例(9.8%)的患者出现了并发症。6例术中并发症为骨折和内侧副韧带损伤;18例术后并发症中,有4例感染性松动,9例聚乙烯磨损移位,其他有因力线问题导致软组织撞击、假体周围骨折以及髌上滑囊炎等。他们认为UKA中期临床疗效是满意的,但是并发症仍会达到9.8%,可以通过对患者的选择以及精确的外科技术来避免相关的并发症。Ji等认为,并发症问题常常可以通过充分的术前计划和良好的外科技术进行解决。而且,改变最初的UKA计划将花费更多的手术时间,增加围手术期并发症。这意味着精准的外科技术对于减少UKA手术并发症至关重要,与其他的报道相比,Jong等报道的髌上滑囊炎和内侧胫骨平台骨折的并发症并不常见,而聚乙烯磨损移位是常见并发症。


综上所述,UKA虽然存在相关的并发症,有一定的应用限制,但是TKA、HTO等治疗措施同样也存在各种问题,三者各有优缺点。因此,UKA作为一种越来越受到重视的治疗OA的手段,只要随着材料的改进、更加合理的设计、良好的外科技术和患者的合理选择,将会取得越来越好的疗效。

来源:实用骨科杂志2017年9月第23卷第9期

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