腋窝淋巴结是乳腺癌转移的主要途径,其受累与否对肿瘤的分期、治疗方案的制定以及预后评估有着极为重要意义。乳房肿瘤的手术包括乳房原发肿瘤及腋窝的处理。现在用于管理乳腺癌腋窝淋巴结转移的各种治疗方式常常令人困惑。

前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）的概念最早在1960年由Gould 在唾液腺肿瘤治疗中提出，即原发肿瘤淋巴引流区中最先接受淋巴引流、临床上最先发生转移的淋巴结。

乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB），是乳腺外科领域在20世纪90年代中的一个里程碑式的进展。它的意义在于，可使早期、无腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，避免了常规的腋窝淋巴结清扫，降低了手术带来的上肢并发症，提高了病人生活质量。

100多年以来，腋窝淋巴结清扫(ALND)一直是乳腺癌伴淋巴结转移患者的标准治疗方案，但现在，单独前哨淋巴结活检(SLNB)，SLNB +放疗，新辅助化疗都是有证据支持的替代方案。在此，作者通过数据来明确每类患者适合选择的方法，以减少ALND及其相关的并发症。

前哨淋巴结阴性患者

腋窝体格检查阴性结果足以明确哪些患者可以接受SLNB腋窝分期。存在可触及的临床可疑淋巴结的患者应该进行穿刺活检以确认是否存在癌症。可触及的淋巴结转移患者，避免ALND的唯一选择就是使用新辅助治疗。已有研究进行过回顾，目前的讨论仅限于患者临床检查结果阴性。

争议在于是否需要进行常规术前腋窝超声检查（有或无穿刺活检）将患者分类至ALND。临床试验根据单独体格检查的结果制定了ALND的标准，研究提示，超声检查出异常淋巴结的患者中70％的病例进行了不必要的ALND，以及穿刺活检发现的肿瘤中有33％~59％的病例进行了不必要的ALND。 

前哨淋巴结阳性患者

1.大多数有1～2枚前哨淋巴结转移，且计划接受保留乳房手术及术后全乳放射治疗者无需行ALND。

1或2个前哨淋巴结转移患者的治疗方法因乳房手术而变化。在接受全乳照射保乳手术 (BCT) 患者中，相比于ALND，随机试验结果证实了更为安全且病情较轻的替代方案。

AMAROS试验 (After Mapping of theAxilla: Radiotherapy or Surgery)和美国外科肿瘤学会 (ACOSOG) Z0011试验将T1或T2分期、临床检查结果未发现淋巴结转移的乳腺癌患者进行随机分组接受BCT治疗，其中存在1-2个前哨淋巴结转移的患者需要接受ALND或无进一步腋窝治疗 (ACOSOG Z0011试验)或ALND或腋窝放疗 (AMAROS试验)。

在5年时间里，两项研究均未发现淋巴结复发、无病生存时间或总生存时间之间存在差异。ACOSOG Z0011试验10年研究结果证实了这些发现的稳定性。

尽管AMAROS试验告诉我们，与ALND相比，腋窝放疗可以获得与ALND相同的局部控制率和生存结局，并且淋巴水肿发生风险较低，但是并没有告诉我们所有的患者都需要接受腋窝放疗，因为在没有特殊针对腋窝淋巴结治疗的ACOSOG Z0011试验中也发现了类似结果。

目前缺乏高水平的证据支持哪些患者需要接受腋窝放疗。在一项793例连续淋巴结阳性患者的前瞻性研究中，入组标准均符合ACOSOG Z0011试验，所有患者均接受过单独SLNB。研究没有发现孤立性淋巴结复发，5年内任何淋巴结复发的风险为1.4％，而只有21％患者接受过淋巴结照射。

关于是否需要淋巴结照射的争议，MA.206和欧洲癌症研究与治疗组织 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer， EORTC)进行了22922-109257研究，对比了单独放疗与乳腺和淋巴结放疗对于接受过BCT和ALND治疗的淋巴结转移乳腺癌患者的疗效。两项研究均显示了减少乳腺癌局部复发和转移的重要意义，接受淋巴结照射的患者总生存率在第10年时会存在1％-2％的差异，这也导致一些人主张淋巴结阳性的乳腺癌患者应该常规接受淋巴结照射治疗。

在这些大型研究中放射治疗带来的微小收益，加上其毒性作用，限制了放射治疗的应用。目前为止，预测较重肿瘤负荷的特征如淋巴结转移程度、前哨淋巴结微小囊外肿瘤扩展、原发肿瘤大小及淋巴管浸润等均被用于筛选SLNB后需要接受淋巴结照射的高危患者。与接受BCT治疗的1或2个前哨淋巴结转移的患者相比，转移至3个或更多前哨淋巴结的患者 (不包括在ACOSOG Z0011或AMAROS临床试验中) 通常需要ALND治疗。

2.有前哨淋巴结转移并行全乳切除术者应接受ALND。

对于接受乳房切除术的患者来说，如果存在任何前哨淋巴结转移，均需要接受ALND治疗，如图1所示。该类患者被排除在ACOSOG Z0011试验之外，而AMAROS试验中仅有248例患者接受了乳房切除术。因此，将局部控制率的成就归功于BCT也是不确定的。

凡事皆有例外，2个证据支持淋巴结阳性乳房切除术患者ALND治疗并不是必不可少的。

两项研究随机将前哨淋巴结微转移患者分为ALND治疗组和无治疗组，均纳入了接受乳房切除术的患者，两项研究结果均显示两组患者的无病生存率并无明显差异，提示即使在没有放疗的情况下，对于存在微转移的患者ALND治疗也并不是必不可少的。

AMAROS试验表明，乳房照射和淋巴结照射疗效与ALND治疗相同。因此，当发现前哨淋巴结转移伴有其他肿瘤特征足以作为乳腺切除术后放疗的充分指征时，ALND并不是必须的。这个方法的局限性在于乳房切除术时只有有限的病理信息可以利用，所以决定是否需要ALND可能会推迟直到获得完整的病理数据。

另一种可以在手术前降低腋窝转移发生率的方法就是采用新辅助化疗。ACOSOG Z0011研究发现，在接受BCT的临床淋巴结阴性患者中，不论激素受体、ERBB2/HER2状态如何，新辅助治疗并没有减少对ALND的需求。相比之下，一项纳入了1980例乳腺癌患者的回顾性多变量分析研究发现，那些接受乳房切除术治疗的ERBB2/HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，新辅助治疗显着降低了对ALND治疗的需求 (ERBB2/HER2阳性乳腺癌odds ratio [OR]= 0.19；三阴性乳腺癌OR= 0.25)。

选择腋窝管理策略的总体目标是减少ALND的使用，实现这一目标的最佳方法将取决于乳房手术的类型和激素受体以及ERBB2/HER2状态。而ALND不应该被继续认为是淋巴结阳性乳腺癌患者的常规治疗方案。

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