冠心病是目前威胁人类健康的常见心脏病。冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病最有效的外科方法,尤其适用于复杂病变的高危冠心病患者。主动脉内球囊反搏(IABP)是目前应用最广泛的机械循环辅助装置之一,能有效降低心脏后负荷,降低心脏做功,提高舒张压,改善心肌的供血和供氧。
护理人员全程参与CABG术后IABP患者的管理,但国内外指南对于护理人员角色和影响结局指标的护理干预措施描述很少。因此,国家心血管病中心、中国医学科学院护理理论与实践研究中心和中华护理学会重症专业委员会共同组织,在全国选取具有代表性的24名心血管外科ICU医疗和护理专家组成专家组,编写了《冠状动脉旁路移植术后置入主动脉内球囊反搏护理专家共识》,旨在提供CABG术后置入IABP的护理规范,指导最佳临床实践。
共识重点关注CABG术后置入IABP全程护理的5个关键问题:①IABP置入前评估;②IABP置入操作的护理配合;③IABP置入后的监测及管理;④并发症识别与护理;⑤IABP撤除后护理实践。专家组就推荐意见达成如下共识:A类:已证实/一致公认有效,可以指导实践;B类:有关证据/观点倾向于有用和有效,大多数情况下可以指导实践;C类:有关证据/观点提供了一些支持,但应注意其应用局限;D类:证据薄弱,仅基于专家共识。
冠状动脉旁路移植术后主动脉内球囊反搏置入前评估的推荐意见
(1)CABG 术后监测指标包括血流动力学指标、心电图变化、床旁超声心动图、心肌酶、血气及生化指标、双侧下肢血管及末梢循环情况、精神状况等。(C类)
(2)紧急情况下,IABP 治疗可以增加CABG 术后冠状动脉和桥血管的血流量,降低心脏做功和耗氧。(A类)
(3)有如下IABP 置入的适应证者,建议尽早置入:①药物治疗无效的低心排血量综合征;②体外循环脱机困难或脱机后血压不能维持者;③因心肌缺血引起的急性心肌梗死、恶性心律失常。(A类)
(4)评估患者有无置入禁忌证:①中、重度主动脉瓣关闭不全;②主动脉夹层及胸、腹主动脉瘤;③严重出血倾向和出血性疾病。(A类)
(5)评估患者有无置入后出现并发症的相关危险因素:①严重的主动脉硬化;②检查结果显示拟置入IABP 的动脉路径不通畅。(A类)
(6)若患者出现肝素诱导血小板减少症抗体阳性,必须告知置入医师。(B类)
(7)所有患者/家属均应完成医疗机构规定的知情同意程序和相关文件建议等级。(D类)
冠状动脉旁路移植术后置入主动脉内球囊反搏护理配合的推荐意见建议
(1)护理人员资质:在ICU 工作3 年及以上且IABP 培训考核合格的护士。(C类)
(2)操作前准备:①ICU 标准床单位;②患者平卧位并快速皮肤准备;③快速物品准备,包括IABP 辅助相关用品,IABP 机(备用状态),IABP 管道(根据身高选择型号),IABP 压力套组,IABP 监护连接线,加压输液袋,动脉冲洗液,动脉穿刺相关用品,抢救相关用品,IABP 的独立、带地线和抗干扰的安全电源。(D类)
(3)配合站位:符合标准。(D类)
(4)IABP 操作流程:置管、连接、导管位置确认、转运规范建议等级。(C类)
主动脉内球囊反搏置入后监测及管理的推荐意见
(1)保证IABP 的有效触发(严格按照说明书使用):①IABP 置入后每日需拍胸部X 线确定导管位置;②选择高质量的心电图信号或压力信号触发;③首选IABP1:1 辅助;④护士密切监测心率/心律,分析IABP 机报警原因,迅速告知医生处理。(C类)
(2)护士持续监测反搏效果并每小时记录:①监测心电图、血压、平均动脉压、中心静脉压,若条件允许,建议监测肺毛细血管楔压、心排血量、指数;②监测IABP 机的参数及波形;③记录使用血管活性药物的种类和剂量;④监测组织灌注情况(尿量,乳酸);⑤记录辅助检查情况(床旁超声心动图、胸部X 线、实验室检查)。(C类)
(3)IABP 管路管理:①保持管路通畅,避免导管扭曲、移位、脱出;②协助患者采取舒适体位,床头抬高应小于30°;③更换体位时需专人固定IABP 导管。(C类)
(4)给予抗凝并监测抗凝效果:①普通肝素抗凝监测需在置入IABP 后30 min,检测活化凝血时间或活化部分凝血活酶,每2~3 h 检测1 次,稳定后每6 h 检测1 次,同时监测血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶;②禁用肝素的患者,遵医嘱使用其他抗凝方式。(C类)
(5)预防感染:①严格无菌操作;②监测体温、白细胞计数、抗生素使用的效果及不良反应;③发生明显寒战、高热等感染征象时,进行血培养及痰培养检测。(C类)
并发症的观察及护理推荐意见
(1)严密监测IABP装置的工作情况和反搏波形。(D类)
(2)加强对应用鞘管穿刺法置入IABP的患者下肢血液循环的观察。(D类)
(3)随时监测IABP置入穿刺处情况,准确评估并记录出血、血肿、肿胀、皮下瘀斑等情况。(C类)
(4)评估双侧下肢循环,24 h内每小时评估1次,24 h后每4 h评估1次;若出现异常,及时告知医生,至少每30 min评估1次。评估内容包括:外周脉搏(足背动脉搏动)、温度、颜色、肌张力、围度、毛细血管回流、感觉/触觉、渗血等情况。(C类)
(5)若反搏压进行性下降,氦气管道内发现血液,提示球囊破裂,立即停止反搏并告知医生。(C类)
(6)协助患者早期进行双下肢的功能锻炼,对没有禁忌证的患者,用下肢体疗仪进行体疗或肢体被动活动,每4~6 h 1次,对肢体末梢给予保暖建议等级。(C类)
撤除主动脉内球囊反搏的护理配合推荐意见
(1)撤除前,评估患者的意识状态、血流动力学指标、血管活性药物剂量、尿量、血气结果、乳酸、B型脑钠肽、肌钙蛋白-Ⅰ和心脏超声心动图。(D类)
(2)撤除后,6 h 内每小时评估,6 h 后改为每4 h 评估,直至24 h,评估内容包括:血流动力学是否稳定,穿刺处局部有无出血、血肿,双下肢足背动脉搏动是否良好,双侧大、小腿围及肌张力是否正常,皮肤温度、颜色是否正常。(C类)
(3)穿刺处切口弹力绷带局部加压包扎24 h,穿刺处放置1 kg 沙袋压迫6 h。(C类)
(4)6 h 后协助患者主动和被动活动双下肢建议等级。(D类)
冠状动脉旁路移植术后行主动脉内球囊反搏时护士对患者进行健康教育的推荐意见
在整个IABP 治疗中,全程需要对患者进行个体化健康教育:①术前向患者/家属解释IABP 治疗的意义;②告知患者IABP 置管期间体位及活动的注意事项;③帮助患者放松,焦虑者可遵医嘱给予镇静剂建议推荐。(D类)
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