质子泵抑制剂（PPI）是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，药物间相互作用机会多，药物不良反应发生率高。因此，老年患者如何科学、合理应用PPI也尤为重要。

老年人应用PPI的适应证有哪些？

➤消化性溃疡

➤胃食管反流病

➤急性胃黏膜病变（包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等）

➤Zollinger-Ellison综合征

➤非静脉曲张性上消化道出血

➤与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌（Hp）

➤非甾体类抗炎药（NSAIDs）或糖皮质激素（GCs）相关胃十二指肠黏膜损伤

➤医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤

➤慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性胃炎）

➤功能性消化不良

老年人应用PPI的安全性如何？

PPI是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物，该类药物总体安全性良好。一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率在1%～5%之间，老年人发生率略高。这些不良反应通常较为轻微，为自限性。近几年PPI长期应用的安全性备受关注，且仍存在争议。坚持个体化原则，认真权衡PPI治疗利弊，正确掌握PPI的适应证、剂量和疗程，不仅可将其风险最小化，而且可降低医疗费用。

1. 骨质疏松与骨折：长期应用PPI并不增加骨质疏松及骨折的风险，不应影响长期应用PPI的临床决策。但老年人本身是骨质疏松症的高危高发人群，PPI强力抑酸后影响钙吸收，长期钙吸收不足将引起血钙浓度降低，刺激甲状旁腺素释放，继而促进破骨细胞介导的骨质吸收，诱发或加重老年患者的骨质疏松，从而增加骨折的风险。我国食品药品监督管理总局2013年5月发布通报警告：长期使用较高剂量PPI可使骨折风险升高，尤其是老年患者，要求医生处方PPI时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式。

2. 肺炎：PPI的长期应用，使胃内长期处于低酸状态，对细菌的灭活作用下降，从而使胃内处于有菌状态。当发生生理性或病理性胃食管反流时，或实施治疗性干预时（如鼻饲管、气管内插管等），含菌胃内容物会反流至咽喉部，随之误吸入肺，从而导致肺部感染。老年人是肺炎的易感人群、胃食管反流病的高发人群，也是实施治疗性干预最多的人群，且老年人吞咽协调功能减退，较易发生吸入性肺炎，因此更应尽量避免大剂量、长期应用PPI，以免影响胃酸对胃内细菌的廓清作用。

3. 肠道感染：长期应用PPI，胃内pH的升高，胃酸屏障功能降低，胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，使患者腹泻的发生率增加。对存在免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年患者，应权衡长期PPI治疗的获益和风险，当患者有致命性的肠道感染，而没有紧急抑酸治疗的适应证时，应中断PPI治疗。

4. 缺铁性贫血：食物中的铁为三价铁，需在酸性胃液（pH＜3）中还原为二价铁，才能在十二指肠和空肠中被吸收。长期服用PPI抑制胃酸分泌，影响铁的吸收，导致铁缺乏，进而可引起缺铁性贫血。对长期服用PPI的患者出现不能解释的缺铁性贫血时，应考虑到PPI所致的可能性，如不能停用PPI，建议补充铁剂，纠正贫血。

5. 维生素B12缺乏：胃酸及胃蛋白酶将维生素B12从饮食中的维生素B12-蛋白结合状态释放出来，使之与壁细胞生产的内因子结合，最终被回肠末端吸收入血，故胃内酸性环境是维生素B12吸收的重要条件。长期应用PPI抑制胃酸，可能影响维生素B12的吸收，而老年患者维生素B12缺乏或储备不足较为多见。故对长期使用PPI的老年患者，特别是全身营养情况较差者，可以检测血清维生素B12水平，如缺乏应及时补充。

6. 低镁血症：对于需要长期PPI治疗的患者，特别是同时服用地高辛或其他可能导致低镁血症的药物（如利尿剂）的患者，可考虑在开始PPI治疗前对患者进行血镁浓度测定，并在治疗期间定期检查。当低镁血症患者在增加镁摄入仍不能纠正时，建议停用PPI。尽管该不良反应较为罕见，但考虑到PPI的广泛应用和低镁血症的严重后果，临床上仍应引起高度重视。

7. 胃底腺息肉：胃底腺息肉是胃内最常见的息肉，应用PPI1年以上，其发生风险是不用PPI患者的4倍。胃底腺息肉均为良性，停用PPI后可以退化、消失。

PPI与氯吡格雷的相互作用

血小板聚集抑制剂氯吡格雷与PPI—样为前体药，且都主要通过CYP2C19代谢，二者同时应用将产生竞争抑制，影响氯吡格雷的疗效。如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPI，应考虑使用不会产生明显相互作用的PPI，如泮托拉唑等；或者正在使用PPI的患者，需要使用抗血小板药物时，避免选用氯吡格雷。但国内外也有研究结果提示，PPI与氯吡格雷联用并未增加心血管事件的发生率，这些研究结果得到有关指南的认可。

如何为老年患者合理选用PPI？

1. 严格掌握适应证：应做到不超适应证用药；当用作诊断性治疗时，由于PPI亦可缓解某些上消化道恶性肿瘤的症状，要警惕服用PPI掩盖症状、延误其诊断，应及时行胃镜等检查，早日明确诊断。

2. 掌握合适的剂量和疗程：不同适应证，对胃内pH值有不同的要求，据此选择对应剂量的PPI；根据适应证，严格控制PPI应用的疗程；尽量避免大剂量（加倍标准剂量或以上）长时间（6个月或以上）应用PPI；维持治疗时，一般采用标准剂量或标准剂量的半量。

3. 选择合适种类的PPI：目前常用的5种PPI对老年人都是安全有效的，近期（2周）疗效稍有差异，但4周以上的疗效基本相同，常见不良反应轻微，严重不良反应少见。由于代谢途径和药代动力学的差异以及受CYP2C19多态性的影响，5种PPI仍有一些差异，同时考虑到老年人因多种疾病并存而同时服用多种药物，因此，老年人宜优先选用与其他常用药物相互作用较少的PPI，如泮托拉唑、雷贝拉唑。

4. 选择合适剂型的PPI：对吞咽困难的老年人宜选用含肠溶颗粒或含多微粒胶丸的胶囊、片剂或颗粒剂，可将胶囊内容物、药片（置于温水中溶解，但不能咀嚼、研磨）或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或糊状食物中服用，也可以放在流汁中鼻饲。口崩片（Oro-Dispersible tablet，目前兰索拉唑有该剂型）置于舌上即可崩解，不需饮水就能咽下，而且药代动力学和疗效不变，这种剂型特别适用于身体虚弱和吞咽困难的老年人，提高老年人服药的依从性。

5. 正确的服药时间：由于PPI是前体药，经代谢生成的活性产物作用于活化的质子泵才能取得最佳抑酸效果，晨起时壁细胞上新生质子泵最多，进餐使其活化，因此，PPI应在早餐前0.5～1h服用，若每天服用2次，另1次应在晚餐前0.5～1h服用。

6. 重视PPI安全性监测：PPI的严重不良反应及长期应用的潜在不良反应虽然少见或罕见，但对老年患者仍应保持警惕。一是重视临床监测，及时识别和处理各种并发症；二是实验室监测，如定期监测骨密度、血骨代谢指标、血清铁、血红蛋白、血维生素B12及血镁水平等，发现异常及时处理，必要时停用PPI。

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