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腹腔镜在晚期上皮性卵巢癌诊治中的价值

传统经腹部大切口肿瘤细胞减灭术,仅42%左右能够达到满意的细胞减灭术。对于晚期上皮性卵巢癌(advanced epithelial ovarian cancer,AEOC)可能会更低,严重影响患者的生活质量。因此,对于AEOC手术时机、治疗方法的选择在一定程度上影响患者的预后。近年来,国内外有术者将腹腔镜技术用于AEOC诊断与治疗的报道,但其利弊争论不断。现将我院诊治中的一些体会总结如下,供同道分享。


1资料与方法


1.1    资料来源    选取2011年1月至2017年1月在青岛市市立医院妇科就诊,疑诊为AEOC的患者58例,应用腹腔镜技术进行诊治,手术由有资质的妇科肿瘤专业组的医生进行。入组标准:(1)常规无腹腔镜手术禁忌证。(2)术前经病史、查体、肿瘤标志物、CT检查,综合评估高度可疑卵巢恶性肿瘤。排除标准:(1)多次手术史,可能存在严重腹部粘连者。(2)腹部包块较大或大量腹水导致呼吸困难,形成气腹困难者。


1.2   知情同意    本研究经青岛市市立医院伦理委员会批准,所有入组患者均签署知情同意书。


1.3    治疗流程    气腹成功后,取脐上4cm处纵切口为第一穿刺孔,置入腹腔镜,取右下腹麦氏点位置、左下腹与麦氏点对称的位置、脐左侧与腋中线交叉位置为第二、三、四穿刺点,按以下流程操作。


1.3.1    抽吸腹水、腹腔镜下全面探查    探查盆腔、腹膜和腹腔器官表面、膈肌表面,活检附件区病灶、腹腔器官表面、腹膜表面、膈肌表面的病灶或可疑病灶,对于腹腔镜下评估不能完成满意的初始肿瘤细胞减灭术的患者,同时活检盆腔及腹主动脉旁淋巴结。术中行冰冻病理检查,明确病理诊断,结合石蜡切片,进一步明确分期。冰冻及石蜡切片均由2位有经验的病理科专家独立读片。


1.3.2    病理诊断    为上皮性卵巢癌的患者,腹腔镜探查活检结合术前检查,评估分期。


1.3.3    腹腔镜下综合评估,进行临床决策


1.3.3.1    初始肿瘤细胞减灭术(PDS)    腹腔镜下评估可以完成PDS者则行PDS。如病灶累及肝脏、肠管、脾脏,需要同时行肝脏或脾脏或肠管切除手术者,或盆腹腔粘连严重者改行经腹肿瘤细胞减灭术,其余患者则行腹腔镜下肿瘤细胞减灭术。


1.3.3.2    中间型肿瘤细胞减灭术(IDS)    腹腔镜下评估不能完成满意肿瘤细胞减灭术者,给予PT方案新辅助化疗(NACT)3疗程后,根据实体瘤疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST)评估病情,完全缓解(CR)或部分缓解(PR)者再次腹腔镜下评估,行腹腔镜下或经腹肿瘤细胞减灭术,标准同上。


1.3.3.3    其他治疗  经新辅助化疗后,病情稳定(SD)或进展(PD)者改行其他治疗。


1.4    观察指标    (1)镜下诊断准确率、评估分期、PDS满意程度、术中出血、手术时间、手术并发症。(2)NACT后再次腹腔镜下评估:IDS的满意程度、术中出血、手术时间、手术并发症。(3)随访观察患者无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)情况。


1.5    统计学方法    采用SPSS 19.0软件进行数据计算分析。计量资料采用t检验,计数资料行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。


2结果


2.1    腹腔镜检查结果    58例患者经腹腔镜下诊断,其中1例为肝静脉淤血综合征、1例为腹腔结核;其余56例均经术中冰冻病理明确诊断为AEOC并行腹腔镜下分期。56例临床病理资料见表1。


2.2    初次腹腔镜探查及手术情况    56例中,26例完成满意的PDS(12例腹腔镜下手术、14例转开腹手术),12例腹腔镜手术术中出血量(425.00±277.57)mL,手术时间(196.25±36.94)min,其中2例发生手术相关并发症(1例肠损伤,1例膀胱损伤);14例经腹手术术中出血量(607.14±356.73)mL,手术时间(282.50±50.60)min,其中2例发生手术相关并发症(1例膀胱损伤,1例输尿管损伤)。初次腹腔镜下探查及手术情况见表2。


2.3    二次腹腔镜下探查及手术情况    30例腹腔镜下评估不能完成满意肿瘤细胞减灭术者,行NACT(TP方案)3疗程后进行疗效评价。26例CR或PR者,再行腹腔镜下评估,均行IDS(腹腔镜下手术20例、开腹手术6例),4例SD或PD者改行二线化疗及靶向治疗。20例腹腔镜下手术术中出血量(275.00±125.13)mL,手术时间(172.00±23.97)min,未发生手术相关并发症;6例开腹手术术中出血量(441.67±196.00)mL,手术时间(222.50±33.58)min,发生肠损伤1例。二次腹腔镜下探查及手术情况见表3。


行PDS或IDS的52例患者中,肿瘤细胞减灭术满意程度为R0占34.62%(18/52),R1占55.77%(29/52),R2占9.62%(5/52)。所有肿瘤细胞减灭术后的患者均按照2010版卵巢癌NCCN指南要求行PT方案化疗。56例AEOC患者的中位PFS为12个月,中位OS为31个月。


3讨论


1975 年Rosenoff 等将腹腔镜应用于卵巢癌术前的评估,1990年首例Ⅰ期卵巢癌患者行腹腔镜全面分期手术被报道,近年来不断有术者探讨腹腔镜治疗AEOC的可行性报道。2011年起,我院开始腹腔镜在AEOC诊治中的研究,从中得到一些经验与体会,我们认为腹腔镜在AEOC的诊治中有一定的临床意义,主要体现在“获取病理诊断、临床分期、临床决策、NACT后再次评估决策”几个层面。


3.1    获取病理诊断    多数卵巢癌患者就诊时已是晚期,行初始满意的肿瘤减灭术比较困难,需先行NACT。然而,NACT强调在明确诊断的基础上选择有效的化疗。但是,在临床工作中常出现穿刺抽吸腹水细胞学假阴性、对于进一步治疗方案选择造成困难。


因此,NACT前直接病理证据的获取显得尤为重要。我们的体会是腹腔镜下尽可能地抽吸腹水、多点活检送病理对提高诊断准确率,同时解除腹水症状,以及为下一步治疗提供依据方面具有明显的优势,本研究入组的58例患者,其中2例腹腔镜下取活检排除卵巢恶性肿瘤,其他56例均在腹腔镜下明确卵巢上皮性癌的病理诊断及相对准确的临床分期。


3.2    临床分期    由于腹腔镜的放大作用,可以更好地观察盆腹腔病灶、上腹部、肝脏表面及横膈是否存在转移灶,并在病灶或可疑病灶表面、盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结取活检,结合术前的各项辅助检查,使我们的临床分期相对更为准确,为进一步的临床决策提供帮助。入组的56例患者均满意完成腹腔镜下分期。


3.3    临床决策    腹腔镜的放大作用、更大的直视探查范围、更为准确直观的分期为镜下评估是否可行满意肿瘤细胞减灭术给予了更为客观的证据,能更好地避免不满意初次肿瘤细胞减灭术发生,同时对于能否行手术(腹腔镜下或中转开腹)术者对自我也有一个更为客观的评价。

56例腹腔镜评估,26例完成初始肿瘤细胞减灭术,其中16例腹腔镜下,10例转开腹完成,26例均达到满意的肿瘤细胞减灭术(R0 11例,R1 15例)。30例行NACT 3个疗程后,26例再次行腹腔镜评估,其中20例腹腔镜下、6例中转开腹完成满意的中间型肿瘤细胞减灭术;4例转行二线化疗及靶向治疗。对于评估不能完成满意肿瘤细胞减灭术患者,利用腹腔镜的微创优势,可以充分的缩短手术至首次化疗的间隔时间,有效地抑制肿瘤细胞生长。再次行腹腔镜下评估,完成中间型肿瘤减灭术的成功率更高、更安全,出血更少、术中损伤明显下降。可能由于术后早期甚至术中即可开始化疗,本研究中入组的56例患者无一例发生穿刺孔转移。


3.3.1    腹腔镜下肿瘤细胞减灭术    能否达到满意的肿瘤细胞减灭术是影响生存率的最重要的预后因素之一。肿瘤细胞减灭术后无肉眼可见病灶意味着更长的PFS和OS,而残留病灶1~10mm比残留病灶>10mm者有更长的PFS和OS。目前在欧洲能达到理想肿瘤细胞减灭术的晚期卵巢癌患者只占 20%~62%。近年来,腹腔镜技术在AEOC手术治疗中的应用研究已经成为卵巢癌研究的热点。Fagotti等在 2005 年开始提出一种基于腹腔镜的评分系统——预测指标值(predictive index value,PIV),这种量化的基于腹腔镜的预测模型可以用来预测AEOC病人行肿瘤细胞减灭术的最佳的时机,从而提高了腹腔镜在AEOC手术治疗中的应用价值。


本组仅有26例完成理想的初始肿瘤细胞减灭术,占46.43%,其中4例出现肠道及泌尿系损伤,腹腔镜手术和开腹手术各2例(1例肠管损伤行肠造瘘术,1例输尿管损伤行输尿管吻合术,2例膀胱损伤行膀胱修补术)。30例行NACT的患者,26例行中间型肿瘤细胞减灭术,其中1例开腹手术发生肠管损伤并发症,未发生泌尿系统损伤和大血管损伤。经过腹腔镜的分层诊疗,共有5例(9.62%)未达到满意的肿瘤细胞减灭术。本研究中入组的56例患者PFS和OS与文献报道一致,虽然目前的结果并未发现对生存期有显著影响,但还需较大样本量进一步验证。


因此,我们认为:(1)晚期卵巢恶性肿瘤患者经腹腔镜探查明确诊断及分期,仅有部分患者能完成腹腔镜下或开腹肿瘤细胞减灭术。(2)对腹腔镜评估不能完成满意的肿瘤细胞减灭术的患者,先行NACT后再次行腹腔镜下中间型肿瘤减灭术成功率明显增加,术中出血、损伤明显减少。(3)对于部分经NACT后再次评估疗效不佳,转行其他治疗,如寻找敏感的化疗药物或免疫、热疗、靶向治疗,可能对减少医患纠纷更有帮助,更符合医学人文理念。 


3.3.2    NACT术前检查及手术资料分析    研究发现,NACT后再次镜下评估:(1)多数腹水明显减少或消失、病灶体积缩小、癌灶与周围组织粘连减轻、盆腹腔肿瘤转移灶杀灭效果明显。(2)手术难度降低,明显增加完成理想肿瘤细胞减灭术的可能性。(3)术中失血量、术后使用白蛋白、肠外营养的时间和数量亦随之减少。


由于腹腔镜下评估后行NACT的适应证目前尚无统一标准,我们参考Vergote等并结合我们自已经验提出以下几点供参考,绝对适应证:(1)临床Ⅳ期(不包括胸腔积液)。(2)肝门、肠系膜上动脉等特殊部位的转移病灶,无法理想切除。(3)弥漫性腹膜转移。相对适应证:(1)转移病灶总量估计超过1000 g。(2)有大块腹膜转移灶。(3)大量腹水。(4)WHO体能状况达2、3级。患者满足相对适应证中的2项即被认为应接受NACT。


综上所述,我们认为腹腔镜在AEOC的诊治中具有提高诊断、分期的准确率,帮助临床决策,在减少盲目手术带来的损伤方面具有较大的优势。对于腹腔镜评估不能完成满意肿瘤细胞减灭术,可行满意腹水抽吸后及时实行NACT,这样可充分缩短术后首次给予化疗的间隔时间,有效抑制肿瘤细胞生长。再次腹腔镜下评估完成肿瘤细胞减灭术的成功率更高、更安全,在AEOC的诊治方面具有其不可替代的优势。但是,腹腔镜诊治可否延长患者生存期仍存在争议,还需要我们扩大样本量进一步研究与论证。

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