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2018心血管领域大事件预测

展望2018年,心血管领域又将发生哪些重大事件呢?本文从血脂管理到抗血小板、抗凝治疗,从FFR指导急性心肌梗死血运重建的策略到房颤射频消融的获益进行了预测,涵盖了心血管的各个方面。


一、降脂管理


ODYSSEY——PCSK9抑制剂能否为高危患者进一步带来获益


去年公布于美国心脏病学会科学年会(ACC2017)的FOURIER研究让我们再次聚焦低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的治疗靶点,该研究指出接受在高强度他汀治疗、LDL-C处于低水平的的患者进一步服用PCSK9抑制剂Evolocumab强化降脂治疗仍能带来持续获益。今年同样将公布于ACC年会的探究另外一种PCSK9抑制剂Alirocumab强效降脂获益如何的ODYSSEY研究想必将备受瞩目。


与FOURIER研究纳入的都是病情稳定的受试者不同的是,ODYSSEY入选的是在参与研究前1月至1年间发生过急性冠脉综合征(ACS)的患者,并且在FOURIER研究中受试者的Evolocumab剂量是统一的,而ODYSSEY中Alirocumab的剂量则是依据其LDL-C水平而决定,LDL-C<50 mg/dL的受试者则剂量翻倍甚至更高,可以说这是第一个真正意义上针对LDL-C的研究。另一方面,ODYSSEY研究的随访时间长于FOURIER,长达3年,或许能够更好的体现出PCSK9抑制剂带来的获益。


相关专家认为这是第二项关于PCSK9抑制剂的大型研究,如果得到了阳性的结果,对临床实践来说具有重要意义,或许可以推动PCSK9抑制剂更快进入医保覆盖范围,而对于异常升高的LDL-C,我们将拥有他汀、依折麦布、Evolocumab三种治疗手段。


同样是血脂领域,让我们把视线从LDL-C转移到甘油三酯。


REDUCE-IT——omega-3究竟效果如何?


omega-3脂肪酸为一组多元不饱和脂肪酸,常见于深海鱼类、海豹油和某些深绿色蔬菜及藻类食品中,近年来关于omega-3脂肪酸对血脂管理的效果可以说是争议不断,之前普遍认为其可降低甘油三酯水平,有益于心血管健康,能够预防冠状动脉疾病,例如部分环太平洋地区,尤其是日本的心血管疾病负担明显低于全球平均水平,有观点认为这就归功于该地区人群深海鱼类食用量高,是omega-3脂肪酸摄入量较高带来的获益。但是日前一项发表于JAMA Cardiology杂志的涉及10项随机对照试验的大型荟萃分析显示,补充omega-3脂肪酸与致命、非致命的冠心病或主要血管疾病并没有关系,否定了omega-3脂肪酸在心血管方面的功效。


将于今年公布结果的REDUCE-IT研究或许可以针对omega-3脂肪酸是否有益于心血管系统的健康给出一个靠谱的答案。该研究旨在探究通过omega-3脂肪酸降低甘油三酯水平是否能够改善临床结局,研究为一项随机对照双盲试验,纳入了来自11个国家400余家中心的甘油三酯≥150 mg/dL且<500 mg/dL的受试者,并要求LDL-C介于40 mg/dL到100 mg/dL之间,受试者被随机分为单用他汀治疗组和加用omega-3脂肪酸组,随访4-6年,统计心源性死亡、心肌梗死、卒中、血运重建以及不稳定心绞痛等不良事件的发生率。相关专家表示,我们一直缺少关于甘油三酯管理的规范指导意见,omega-3脂肪酸降低甘油三酯是否真的能够带来获益,让我们拭目以待吧。


二、抗血小板及抗凝治疗


GLOBAL LEADERS——抗血小板治疗能否摆脱阿司匹林?


抗血小板治疗是心血管疾病领域永恒的话题之一,在过去的15~20年间里,我们都默认植入冠脉支架后应接受双联抗血小板治疗(DAPT),即由一种腺苷二磷酸(ADP)抑制剂和阿司匹林组成的治疗方案,ADP抑制剂包括经典的氯吡格雷及新型的替格瑞洛等等。近年来越来越多的人对双联治疗的必要性和双联治疗的持续时间提出了疑问。今年即将公布结果的GLOBAL LEADERS研究则对传统观念提出挑战,对DAPT中是否有必要坚持服用阿司匹林进行了进一步探究。


GLOBAL LEADERS是一项涉及16000名患者的大规模临床试验,患者在植入支架后分为两组,替格瑞洛组的患者接受一个月的替格瑞洛加阿司匹林后改为仅服用替格瑞洛至24个月。另一组为常规DAPT组,即ACS患者接受12个月的替格瑞洛加阿司匹林,而稳定冠心病患者接受12个月的氯吡格雷加阿司匹林,再之后是为期12个月的阿司匹林单一治疗。研究者期望替格瑞洛组能在降低缺血事件方面表现出其优势所在,同时也能减少BARC 4-5级的出血事件。相关专家表示,从DAPT中去除阿司匹林是非常颠覆性的观点,这在过去看来简直是不可能的,但值得注意的是,改善缺血固然是件好事,但若要以明显增加出血风险为代价,则要仔细权衡其中的得失才行。


TWILIGHT——PCI三个月后的抗血小板治疗,单联还是双联?


TWILIGHT暮光研究也是一项我国参与的关于双联抗血小板治疗的研究,但与GLOBALLEADERS略有不同,该研究纳入了9000名患者,每位患者在植入支架后接受3个月的由阿司匹林及替格瑞洛组成的DAPT治疗后分为两组,一组继续DAPT治疗,而另一组则更换为替格瑞洛单联治疗。主要终点事件为BARC2-5级的出血事件,同时还要关注心梗、卒中、死亡等缺血事件的发生风险。TWILIGHT不如GLOBALLEADERS那般挑战传统观点,也期待单联治疗能够在不降低有效性的同时减少出血风险。


VOYAGERPAD——外周动脉疾病中,利伐沙班+阿司匹林,能否1+1>2?


除抗血小板治疗外,抗凝治疗也是心血管治疗的重要组成部分。去年的欧洲心脏病学年会公布的重磅研究之一COMPASS证实同时结合抗凝治疗和抗血小板治疗的利伐沙班+阿司匹林治疗方案能为稳定性冠心病患者带来明显获益,与单独服用阿司匹林组相比,利伐沙班+阿司匹林组主要终点事件发生率降低了24%。


外周动脉疾病与冠状动脉心脏病有一定的相通之处,VOYAGERPAD研究则尝试将利伐沙班+阿司匹林的用药方案用于外周动脉疾病术后的患者。该研究纳入了6500名因外周动脉疾病进行外科手术的患者,在术后10天内将患者随机分对照组和抗凝组,对照组仅服用阿司匹林,而抗凝组的患者则在阿司匹林的基础上每天服用2.5mg利伐沙班两次,随访30个月。


相关专家表示,我们渐渐发现抗凝药物对于抗血小板药物是一种很好的补充,我们在心血管领域有许多新的发现,可以尝试将其应用于外周血管疾病。


三、冠心病及房颤的介入治疗


COMPLETE——急性心梗完全血运重建还是仅罪犯病变,应用FFR做出的决策是否更好?


对于急性心肌梗死后的患者究竟是否应该行完全血运重建,去年公布于TCT2017大会的CULPRIT-SHOCK研究指出,对于心源性休克的患者来说,完全血运重建较为危险,还是推荐仅罪犯血管的血运重建策略。但是该研究将研究对象限制于出现了心源性休克的患者,那么对于其他患者,什么才是最优的血运重建策略呢?尚未揭晓结果的COMPLETE研究纳入的就是合并多支病变的急性ST段抬高型急性心肌梗死的患者,多支病变定义为除罪犯病变外至少一处狭窄程度达70%或达50%但是FFR≤0.80,所有的患者在成功针对罪犯病变行介入治疗后72小时内随机分为完全血运重建组和药物治疗组。研究共纳入3900名患者,主要终点事件为心源性死亡和心肌梗死。


与CULPRIT-SHOCK相比,COMPLETE研究纳入的人群更为广泛。值得注意的是COMPLETE研究结合了FFR检测结果,判断患者是否存在功能性缺血已经成为了制定血运重建策略中极为重要的一部分,在FFR的指导下进行介入治疗能够帮助我们更准确的判断患者的状态。期待COMPLETE研究能够为血运重建策略的制定提供更多的宝贵信息。


CABANA——房颤射频消融术究竟效果如何?


发布于今年ESC年会的CASTLE-AF研究也是电生理领域的一项重要进展,该研究将房颤合并心力衰竭的患者随机分为常规药物治疗组和射频消融组,结果显示射频消融组的因心力衰竭而导致死亡以及非计划住院治疗的发生率均低于常规治疗组,说明左心功能不全合并房颤时进行射频消融术可有效地降低患者再住院率及死亡率,在临床治疗选择上不失为一种更好的治疗策略。一项发表于JACC: Clinical Electrophysiology的研究对54名房颤患者随访两年后发现,有许多患者在消融术后,尽管医生根据客观检查结果认为射频消融术未能改善心律失常,但患者却依旧认为症状明显减轻,存在明显“安慰剂”效应。


最新的将于今年公布结果的CABANA研究也同样将注意力放在了探究房颤患者行射频消融的治疗效果究竟如何,该研究纳入了2200名无心力衰竭的房颤患者,随机分为射频消融组和药物治疗组,随访5年,终点事件为死亡、致残卒中、出血以及心脏骤停。相关专家表示,该研究也存在一定局限,因为其未采用盲法,如果能重新设计的话最好应该设置假手术组以消除“安慰剂”效应带来的偏差。

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