下肢静脉曲张是最常见的静脉系统疾病，传统的开放手术方式为大隐静脉高位结扎 + 剥脱术。近年，激光闭合术、射频消融术、硬化剂注射治疗等静脉内治疗技术迅速发展，由于其具有创伤小、术后恢复快、可于门诊进行治疗等临床优势，越来越受到临床医师的青睐。 

然而，静脉内治疗的远期预后究竟如何？其是否可以取代开放手术的地位？针对这一问题，来自瑞典的 O. Nelzén 教授在近期的 British Journal of Surgery 杂志上发表评论文章。让我们一起看一下。

    近期文献显示，静脉内治疗与开放手术的静脉曲张复发风险大体相似。随访 2～3 年发现，二者的复发率均在 22% 左右，但二者的复发机制却明显不同。开放手术的复发机制主要为新生血管形成，而静脉内治疗的复发机制主要为大隐静脉近端残留以及前副大隐静脉（AASV）功能不全。

     在接受开放手术的患者中，腹股沟区的复发是静脉曲张再次手术的最主要原因。大多数患者在股隐交界处（SFJ）附近存在未予结扎的属支，这意味着首次手术中遗留了大隐静脉残端。开放手术术后超声检查最常见的复发形式是新生血管形成。新生血管形成很少导致有临床症状的复发，一般无需再次手术治疗，除非其开口于遗留的大隐静脉残端（或完整的 SFJ）。

    因此，特别强调在股静脉处充分结扎大隐静脉的属支，否则增加有症状的静脉曲张复发及再次手术治疗的风险。然而，静脉内治疗往往容易忽视这一点，越来越多的证据支持静脉内治疗的术后复发原因正在于此。静脉内治疗往往会遗留不同长度的大隐静脉残端，距离股总静脉 1～2 cm 的大隐静脉近端或 SFJ 处常有静脉属支发出。

     此外，静脉内治疗最常见的复发类型是 SFJ 的功能不全并导致 AASV 发生返流，常伴有临床症状复发。即使是无症状的患者，通过超声筛查仍可能存在上述表现。基于腹股沟区再次开放手术的治疗经验，从功能不全到临床症状的产生大约需要 10 年时间。

     因此，大量接受静脉内治疗的患者将来可能产生有临床症状的复发并需要再次治疗。这种情形可能会改变患者获益及花费，使得静脉内治疗的优势有所下降。

     近期的多个研究表明，接受热消融治疗的患者术后 5 年复发率约为 30%，复发的主要原因是大隐静脉近端残留以及 AASV 功能不全。而接受大隐静脉高位结扎 + 剥脱术的患者复发的主要原因是新生血管形成，不到 5% 的患者存在 SFJ 返流及大隐静脉残端。 

     大隐静脉残端（或 SFJ）的返流也是已消融的大隐静脉发生再通的重要原因。经中期随访发现，大隐静脉发生再通且需要治疗的比例约为 7%。

     然而上述研究结果的解读需要注意几个问题。超声检查发现腹股沟区存在返流的患者中，仅 30%～60% 具有临床症状的复发。临床症状的复发通常指出现新的曲张静脉，其虽可作为预后观察的指标，但具有高度的主观性。超声检查下的复发则更为客观，对预后的判断具有重要价值。各项研究中接受再次治疗的原因不尽相同，往往出于美观的考虑而非症状的复发。不同的医疗机构对于再次手术的指征也存在差异。

     目前仅激光闭合术、硬化剂注射治疗与开放手术有远期预后的比较。研究显示，与激光闭合术和开放手术相比，硬化剂注射治疗具有较高的复发率及再次手术率。其他一些静脉内治疗技术如蒸汽消融或粘合剂等很可能与硬化剂注射治疗效果类似，但目前研究证据尚不充分。 

两项随机对照研究显示，大隐静脉高位结扎 + 激光闭合术与高位结扎 + 剥脱术具有相似的 5 年预后结果，可以降低大隐静脉近端残留以及 AASV 功能不全的问题。有研究显示，在接受射频消融的患者中，大隐静脉残端（SFJ）的问题日渐突出。首次治疗后的随访中，几乎所有患者均可发现大隐静脉残端，4 年后 35% 以上的患者发展为 AASV 功能不全。 

    因此，有理由质疑激光闭合术与射频消融术中普遍推荐的安全距离（距股总静脉 1～2 cm）是否合适。遗留大隐静脉残端可增加复发风险，但需要权衡的是股静脉的热损伤风险以及深静脉血栓形成的风险。

    径向发射激光纤维等技术的发展或许能使得治疗直达 SFJ，但在这些技术被证实安全有效之前，开放手术仍是获得良好远期预后的治疗选择。如果不能及时关注静脉内治疗后近端大隐静脉残留这一问题，恐怕静脉曲张复发并需要再次治疗的患者数量将与日俱增。