慢性心衰治疗：除了b阻滞剂与RAS阻滞剂还有哪些药物可用？
发布人：管理员 浏览次数： 发布时间：2016-08-23
近二十余年来，慢性心衰的药物治疗策略已从强心、利尿、扩血管的药物治疗方法转变为以神经激素抑制疗法为核心的治疗策略。所谓神经激素抑制疗法，就是在利尿剂治疗基础上，充分应用b受体阻滞剂与RAS抑制剂（即ACEI，不耐受时用ARB替代）治疗。随着相关研究的逐渐深入以及新型治疗药物的不断问世，进一步丰富了慢性心衰的药物治疗学内容。除利尿剂、b受体阻滞剂与RAS阻滞剂以外，以下药物也可用于部分心衰患者：
醛固酮受体拮抗剂
长期应用ACEI/ARB治疗过程中，可能会出现醛固酮“逃逸现象”。加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心肌产生有益影响。因此，此类药物与b受体阻滞剂和ARS阻滞剂组合成慢性心衰药物治疗的“金三角”。其主要适应证为：1. LVEF≤35％、NYHAⅡ～IV级的患者；2. 已使用ACEI(或ARB)和b受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；3. AMI后、LVEF≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史者。用法：螺内酯10-20mg/日。用药过程中需注意监测血钾与肾功能；
伊伐布雷定
此药可以降低窦房结发放电冲动的频率，从而减慢心率，但对心肌收缩力与心脏传导功能无抑制作用。适用于窦性心律的收缩性心衰患者。使用ACEl或ARB、b受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/分，并持续有症状(NYHAⅡ～IV级)，可加用伊伐布雷定。不能耐受b受体阻滞剂、心率≥70次／分的有症状患者，也可使用此药。起始剂量2.5 mg、2次/日，根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg、2次/日，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。
血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
这是治疗慢性心衰的一种新型药物，预期近期将在我国上市。慢性收缩性心衰患者应用ACEI或ARB或ARNI联合b-受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂（部分患者）治疗，有助于降低心血管事件发生率与死亡率。ARNI是由缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂sacubitril所组成的共晶化合物。在应用该药进行的PARADIGM-HF研究中，与依那普利（10 mg，bid）治疗相比，慢性心衰患者应用Entresto（目前上市的唯一一种ARNI）治疗可使心血管死亡或心衰住院发生率显著降低20％。这一研究是近10年来慢性心衰药物治疗领域最为重要的进展之一，并为ARNI在慢性心衰治疗中的应用奠定了基础。在美国与欧洲近期更新的心衰指南中已对此药做出了明确推荐。
其他药物
奈西立肽（重组人BNP）：用于慢性心衰急性加重阶段。具有扩张动静脉与排钠利尿作用，可降低心脏前后负荷。此药连续应用一般不超过3天。
左西孟旦：属于钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩，因而具有正性肌力作用，用于急性失代偿性心衰，有助于缓解患者临床症状。
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