Vlak等报道1998~2011年间21个国家健康人群中颅内未破裂动脉瘤的发病率约为3.2%，女性约为男性的1.6倍。对上海地区35~75岁的4813人进行普查，结果显示颅内未破裂动脉瘤的患病率约为7%；男性约为5.5%，女性约为8.4%；大部分动脉瘤直径约为5 mm。颅内巨大动脉瘤是指直径>2.5 cm的动脉瘤，其属于复杂动脉瘤，约占颅内动脉瘤的5%，好发于颈内动脉海绵窦段、床突上段以及椎基底动脉、基底动脉顶端等高血流量血管。由于颅内巨大动脉瘤体积巨大，位置深藏，常有重要穿支血管从其发出，瘤颈宽，瘤体形态不规则，常伴有血栓、钙化及粥样斑块等继发改变，导致其治疗难度大，自然预后差。

 

颅内巨大动脉瘤已成为神经外科临床手术的难点之一。对于颅内巨大动脉瘤，目前多采用外科治疗、血管内治疗及新生的复合（杂交）手术这3种手术方式治疗。本文将围绕这3种手术方式进行综述，以期促进临床医师对此类动脉瘤治疗方法发展方向的了解。

 

一、外科治疗

 

1．开颅直接动脉瘤夹闭：

 

开颅直接动脉瘤夹闭（direct aneurysm clipping operation，DACO）是指直接夹闭动脉瘤颈，并通过手术切除瘤体，同时保持载瘤动脉、各穿支血管通畅。DACO是治疗颅内动脉瘤的传统手术方式，其可迅速消除占位效应，恢复神经功能，疗效较好。而颅内巨大动脉瘤体积巨大，载瘤动脉常扩张成为瘤体的一部分，甚至部分血管直接从瘤体发出；瘤颈宽大，瘤内血栓形成，瘤体与周边组织粘连，骨质结构或载瘤动脉遮挡，导致手术分离困难，加大了直接夹闭动脉瘤的手术难度。

 

近年来多提倡经颅底入路进行暴露，锁孔入路，充分利用颅底的有效腔隙，避免不必要的结构暴露与破坏，以适用于某些巨大动脉瘤的手术治疗。巨大型颅内动脉瘤开颅夹闭时，术中运用血管夹临时阻断载瘤动脉近端及远端和分支，对壁薄无血栓性动脉瘤直接穿刺瘤体抽吸或穿刺载瘤动脉行逆行抽吸降低动脉瘤张力，对血栓性动脉瘤可行瘤体切开取栓减压使瘤体塌陷，动脉瘤塑形后放置瘤夹夹闭。术中配合哚菁绿造影（ICGA）实时对动脉瘤夹闭情况和载瘤动脉、穿通支通畅度做出评估，以避免夹闭不全或者夹闭过多致血管狭窄。

 

Nanda等应用DACO治疗颅内巨大动脉瘤患者59例，术前Hunt-Hess分级均为Ⅰ级和Ⅱ级，其中前循环36例，分别位于眼段、前交通动脉和大脑中动脉处，后循环多位于基底动脉；围手术期死亡率为10.1%，大多数患者（71.9%）术后恢复良好，末次随访时GCS评分为（4.62±0.50）分。目前开颅动脉瘤夹闭术仍是治疗颅内巨大动脉瘤的重要方法之一。

 

2．载瘤动脉夹闭术或动脉瘤孤立术：

 

载瘤动脉夹闭术（parent artery occlusion，PAO）或动脉瘤孤立术（aneurysm occlusion，AO）是指直接夹闭载瘤动脉，或者在载瘤动脉近、远端同时进行夹闭，以阻断瘤内血流、降低瘤内压力、促进瘤内血栓形成，使瘤体逐渐缩小，从而治愈动脉瘤。颅内巨大动脉瘤因宽颈或无颈而致直接夹闭不可行时，可考虑PAO。载瘤动脉闭塞前需行球囊闭塞试验，确保闭塞后有足够的侧支循环，但也存在被侧支循环逆向充盈导致手术失败的风险。当动脉瘤夹闭困难，载瘤动脉远端回血较多，形成占位效应，需手术切除时可考虑AO，其可防止动脉瘤被逆向充盈，但要求孤立段内无重要血管分支。上述方法因其术后并发症及临床效果不确切，现临床运用较少。

 

3．血管重建术：

 

血管重建术（reconstructive vascular operation，RVO）是指行PAO或AO时，侧支循环不良，需行载瘤动脉重建术，以保持载瘤动脉通畅，较适用于复杂性颅内巨大动脉瘤。目前，搭桥手术趋向于利用桡动脉取代大隐静脉进行旁路移植，这是因为桡动脉流量适中，且与颅内血管口径匹配，可降低术后血栓形成的风险。石祥恩等采用桡动脉移植，颌内动脉为供血动脉，与颅内动脉搭桥治疗22例颅内巨大动脉瘤，术后20例效果良好，移植血管畅通，动脉瘤消失；2例搭桥血管未通，但无缺血性神经功能障碍表现。王振宇等通过对11例前循环巨大动脉瘤行颅内外血管搭桥术，其中9例移植血管通畅，2例移植血管闭塞，血管通畅率为81.9%。RVO为复杂性颅内巨大动脉瘤提供了新的治疗手段。

 

二、血管内治疗

 

1．载瘤动脉闭塞术（球囊、弹簧圈、弹簧圈+ONYX胶）：

 

载瘤动脉闭塞术是某些特殊部位和形态的颅内动脉瘤的治疗方法之一，尤其对于颈内动脉岩段或海绵窦段巨大动脉瘤及前循环的梭形或宽颈动脉瘤。张振海等对28例颅内巨大动脉瘤患者（其中前循环21例、后循环7例；23例囊性、5例夹层），采用单纯球囊闭塞载瘤动脉5例，采用单纯弹簧圈闭塞载瘤动脉19例，采用弹簧圈和球囊闭塞载瘤动脉2例，采用弹簧圈和ONYX胶闭塞载瘤动脉2例，发现行载瘤动脉闭塞术后有的患者症状缓解不明显，特别是对于有逆流充盈的巨大动脉瘤，可在瘤腔内用弹簧圈疏松填塞后再行载瘤动脉闭塞，防止血流逆向充盈动脉瘤；瘤腔疏松填塞还可防止弹簧圈压缩导致流出道被堵死而流入道通畅，使得瘤腔内压力逐渐增大导致破裂，流入道应完全致密栓塞；术毕造影确认是否完全闭塞时，应尽量延长照射时间，观察晚期是否仍有血流继续进入动脉瘤。巨大动脉瘤容易发生弹簧圈压缩导致复发，故应缩短复查时间，发现再通时及时治疗。Chen等对2例大型和巨大颅内动脉瘤患者行椎基底动脉近端闭塞治疗，预后良好，随访24个月无复发。载瘤动脉闭塞术是治疗颅内巨大动脉瘤的有效方法之一，但存在发生脑缺血的风险，需在术前了解患者颅内侧支循环的代偿情况，代偿良好者方可考虑该术式。

 

2．动脉瘤弹簧圈栓塞或球囊、支架辅助栓塞术：

 

自电解可脱卸弹簧圈（guglielmi detachable coils，GDC）在血管介入手术中应用以来，动脉瘤弹簧圈栓塞或球囊、支架辅助栓塞术逐渐成为各种颅内动脉瘤的首选治疗方法，其大幅度提高了颅内动脉瘤血管内治疗的栓塞率，降低了复发率。国内报道球囊、支架辅助栓塞术能有效防止弹簧圈疝入载瘤动脉，提高术后即刻致密栓塞率，发挥血流导向作用，从而提高治疗效果。动脉瘤弹簧圈栓塞术对中、小型动脉瘤的疗效较为肯定，但在颅内巨大动脉瘤的首次完全闭塞率仅为10%~ 68%，复发率为56%~90%，动脉瘤瘤体越大复发率越高。Mohammadian等比较了接受动脉瘤弹簧圈栓塞或球囊、支架辅助栓塞术的小体积动脉瘤（≤3 mm）及大体积动脉瘤（>15 mm）的近期疗效及中、远期预后资料，在校对了Hunt-Hess分级和年龄的影响后，发现大体积动脉瘤患者神经功能缺损评分及复发率均明显高于小体积动脉瘤患者。李志清等对189例颅内大型和巨大动脉瘤行血管内治疗，其中15例行载瘤动脉闭塞，27例单纯应用弹簧圈栓塞治疗，48例应用球囊辅助栓塞治疗，99例应用颅内自膨式支架辅助栓塞治疗；结果189例患者共行手术247次，133例动脉瘤首次治疗后致密栓塞，35例次全栓塞，21例部分栓塞，其中47例患者行分期栓塞治疗；术后出现血栓栓塞症状7例，死亡1例，偏瘫4例，其余恢复良好；随访16个月~5年，均无再出血。尽管理论上动脉瘤弹簧圈栓塞或球囊、支架辅助栓塞术存在提高瘤内弹簧圈的栓塞密度、改变血流动力学状态、减弱血流对瘤颈口的冲击促进瘤内血栓形成而治愈动脉瘤等优点，但其长期疗效并不能令人满意，并且支架辅助弹簧圈技术需用抗血小板药物，无法在动脉瘤破裂的情况下安全应用。

 

3．动脉覆膜支架术：

 

覆膜支架是一种带生物-物理屏障的支架，在保持载瘤动脉通畅的情况下，其隔离动脉瘤促使瘤内血栓形成，达到治愈目的。动脉覆膜支架术（artery stent surgery，ASS）对无重要分支血管的宽颈、巨大、夹层或假性动脉瘤等治疗具有较大优势。Zhu等将我国自主研制的颅内覆膜支架Willis（上海MicroPort公司）应用于临床，治疗了59例颅内大型动脉瘤患者，其中49例（83.1%）支架释放即刻瘤体完全不显影，2例（3.4%）急性支架内血栓形成；随访22.5个月，32例（59.3%）获得了完全治愈，取得较好的中期结果。Tan等用Willis支架治疗了19例宽颈或巨大动脉瘤，其中18例术后即刻完全闭塞，随访18例动脉瘤仍然完全闭塞，提示使用Willis支架治疗宽颈或巨大动脉瘤是可行、安全和有效的。虽然ASS中期结果较好，但理论上覆膜支架植入后有导致支架覆盖段穿支血管堵塞的可能，只能选择血管分支少的动脉段，其适应证较为局限。

 

4．血流导向装置：

 

血流导向装置（flow diverter stent，FDS）是一种低网孔率支架，可对载瘤动脉的血流动力学进行重建，诱发瘤内血栓形成，最终达到治愈目的。FDS解决了覆膜支架无法保护分支血管的问题，通过放置支架减少动脉瘤内血流导致瘤内血流瘀滞，逐渐形成瘤内血栓，支架内新生内膜重塑修复载瘤动脉，并保持穿支血管血流的通畅。当前国内外所用的FDS主要有4种：Pipeline密网支架（PED）、SFD、Tubridge和最新报道的Surpass装置。Byrne等报道了SFD支架多中心研究结果，发现67例患者中68个动脉瘤在支架植入后即刻完全栓塞率为10%，而在119 d随访发现这一结果提高至49%。周宇等利用新型FDS—Tubridge成功治疗了1例左侧眼动脉段大型动脉瘤复发患者，1年后复查DSA未见动脉瘤显影，载瘤动脉及所覆盖眼动脉血流通畅。目前国际上多主张采用FDS来治颅内巨大动脉瘤，其不仅可保证覆盖分支通畅、促进动脉瘤的愈合，而且可彻底消除动脉瘤，同时该技术操作方便，可行性高，是目前治疗颅内巨大型动脉瘤最有前景的方法。但FDS也存在一些缺点，例如术后需服用抗血小板药物，动脉瘤完全栓塞可能需要数月时间，患者可能处于再出血的高风险期。

 

三、复合（杂交）手术

 

复合（杂交）手术是指将数字减影血管造影系统与常规手术室相结合进行脑血管疾病介入手术和外科手术。对于颅内巨大动脉瘤，单一某种治疗方法可能很难完成动脉瘤的最优化治疗，介入手术和显微手术相结合为其提供了新的思路。在复合手术室开展颅内巨大型动脉瘤夹闭术可同时行脑血管造影，明确动脉瘤解剖结构，暴露动脉瘤瘤颈，如瘤体体积巨大、瘤体表面张力高，可配合球囊辅助临时阻断近端血流，行瘤体穿刺抽吸（或切开取栓）减压后行动脉瘤塑形夹闭术，术后即刻行造影明确夹闭情况以及载瘤动脉是否通畅，术中根据造影情况随时调整动脉瘤夹达到最佳效果；对于颅内巨大型动脉瘤尚可选用近端阻断联合RVO或者AO联合RVO，术前行闭塞试验，观察前后循环代偿情况，术中神经电生理监测辅助判断缺血情况，术后即刻造影观察血管通畅情况。在手术过程中使用球囊辅助临时阻断近端血流，避免颈部切开行近心端血流阻断，可降低血管痉挛的发生率，降低术后脑缺血等并发症。夹闭动脉瘤瘤颈，保持载瘤动脉通畅是神经外科医生的追求目标，但是对于颅内巨大型动脉瘤单纯依靠显微夹闭手术尚困难，如术中配合血管造影可显著提高手术成功率，切除动脉瘤，同时降低手术风险，提高手术疗效，这就是复合手术室治疗颅内巨大动脉瘤的优势。动脉瘤的介入栓塞治疗也能在复合手术室中与RVO共同完成。Omar等对67例复杂性颅内动脉瘤，包括部分巨大型动脉瘤，通过显微手术夹闭重建动脉瘤瘤颈或血管内球囊辅助临时阻断近端血流二者相结合，显著提高了动脉瘤治疗的安全性和成功率，体现了血管内治疗和显微手术的无缝连接和高效互补的优势。仇汉诚等通过术中立即、反复脑血管造影，检验重建效果，不断调整方案，最后成功完成国内首例颅内复杂动脉瘤载瘤动脉重塑复合手术。龙建武等在复合手术室通过球囊辅助临时阻断载瘤动脉近端，穿刺瘤体减压，电凝动脉瘤壁塑形后夹闭瘤颈，反复多次术中造影调整瘤夹，术毕造影见动脉瘤瘤颈完全夹闭及载瘤动脉通畅，成功治疗了1例颈内动脉床突旁巨大动脉瘤。复合手术室打破了学科之间的壁垒，实现介入医学、外科学以及影像诊断学三大技术的完美联合，完善常规手术室无法完成的手术，降低常规手术容易出现的并发症。但是由于复合手术室设备昂贵，尚不能大规模开展，限制了复合手术的发展。

 

四、总结

 

综上所述，目前颅内巨大动脉瘤的治疗方法都各其优、缺点及适应证。实际应用中应根据不同部位及不同类型动脉瘤设计个体化、最优化的治疗方案，综合考虑患者全身情况，根据血管造影提示的动脉瘤形态学特点、术者本人操作经验及患者经济承受能力选取最佳术式，达到最好的治疗效果。